„Meirihluta fæðingarinnar leið mér eins og það væri verið að beita okkur ofbeldi. Og það væri verið að halda einhverjum úti sem myndi trufla eitthvað,“ segir móðir barns sem lést í kjölfar mistaka í fæðingu á Landspítalanum. Landlæknir segir vanrækslu ljósmæðra og sérfræðilæknis ástæðu þess að barnið lést. Hunsuð hafi verið hættumerki í fæðingunni sem komu fram mörgum klukkustundum áður en gripið var inn í. Foreldrum sýnd ótilhlýðileg framkoma, er þeim var ítrekað neitað um samtal við lækni.
„Ég geri mér grein fyrir að þetta voru ekki einhverjir sturlaðir ofbeldismenn sem voru yfir okkur. En þetta var eins og pynting. Þar sem að er bara ekkert hlustað á mann,“ sagði Sigríður Eyrún Friðriksdóttir í Kastljósi í kvöld.
Rætt var við hana og mann hennar Karl Olgeir Olgeirsson. Nói Hrafn sonur þeirra lést þann 8. janúar 2015 af völdum alvarlegs heilaskaða sem hann varð fyrir í fæðingu nokkrum dögum fyrr. Það að mistök hefðu átt sér stað í fæðingunni varð snemma ljóst.
Læknirinn baðst afsökunar
„Sérfræðingurinn kom til okkar og baðst afsökunar á því að hafa farið í fyrra skiptið,“ sagði Karl faðir Nóa Hrafns í viðtalinu. „Hann óskaði þess svo heitt að hann hefði ekki gert það. Hann hefði verið áfram.“
Sigríður sagði að engum hafi í raun dulist að eitthvað mikið hefði farið úrskeiðis. Nói Hrafn hafi verið stór og hraustur strákur sem ekkert hafi amað að. Foreldrar hans hafi viljað láta reyna á hvort hægt væri að gefa úr honum líffærin, þegar ljóst var í hvað stefndi.
„Og það var allt rannsakað alveg bak og fyrir. Ég veit ekki alveg af hverju ég er eitthvað að reyna að verja hann. En mér finnst að það þurfi að koma skýrt fram að það var ekkert að honum. Og hefði ég fengið þá hjálp sem þurfti til þess að koma honum í heiminn þá væri hann á lífi í dag.“
Kvörtun í 13 liðum
Sigríður og Karl leituðu til Landlæknis í maí í fyrra og lögðu fram kvörtun vegna andláts sonar síns og meintra mistaka starfsfólks spítalans. Kvörtunin var í 13 liðum, og tók meðal annars til rangrar meðferðar og rangs áhættumats, skorts á viðbrögðum, ófullnægjandi skráninga og þess að gögn hafi glatast. Framkoma ljósmæðranna og sú staðreynd að ekki hafi verið orðið við ítrekuðum beiðnum þeirra um samtal við lækni eða kröfu þeirra um að gripið yrði inn í fæðinguna, var meðal þess sem kvartað var yfir.
Vanræksla og ótilhlýðileg framkoma
Samandregin niðurstaða Landlæknis í máli Nóa Hrafns og foreldra hans er orðrétt svona:
Að „heilbrigðisstarfsmönnum hafi orðið á vanræksla og mistök sem ollu óafturkræfum heilaskaða drengsins og urðu honum að aldurtila. Auk þess sýndu heilbrigðisstarfsmenn foreldrunum ótilhlýðilega framkomu.”
Niðurstaða Landlæknisembættisins er mun meira afgerandi en rótargreining Landspítalans, sérstök innanhúsrannsókn sem framkvæmd er þegar alvarleg tilvik eins og þetta koma upp á spítalanum.
Vanmat - ekki gáleysi
Í áliti Landlæknis er talað um „vanrækslu starfsfólks“ en ekki „vanmat á aðstæðum“ eins og í mati spítalans. Þá taldi Landlæknir hafa borið á hættumerkjum mun fyrr en mat spítalans kvað á um, en þar eru hin eiginlegu mistök sögð hafa orðið á síðustu klukkustundum fæðingarinnar. Í svari spítalans til Landlæknis gekkst spítalinn þó við mistökum starfsfólksins og því að þau hafi leitt til dauða drengsins.
„Ekki hlustað á foreldrana“
„Í fæðingunni var að einhverju leyti ekki hlustað á foreldra, skráningu var ábótavant, einkum hjá læknum, kallað var seint á lækni og þegar hann kom á staðinn var vanmat á aðstæðum,” segir í svari spítalans sem tiltekur sérstaklega að starfsfólk sé miður sín vegna málsins. Ekki hafi þó verið um að ræða gáleysi né vísvitandi vanrækslu heldur vanmat á aðstæðum, að mati spítalans.
„Það er hörmulegt að Sigríður og Karl hafi misst son sinn með þessum hætti.“
Að mati Landlæknis sýndu ljósmæður af sér vanrækslu með því að hafa ekki brugðist fyrr við varúðarmerkjum í fósturriti sem komu fram 7-8 klukkustundum áður en Nóa Hrafni var komið í heiminn með sogklukkum. Þessi varúðarmerki sem hefðu að mati Landlæknis krafist skoðunar sérfræðings.
Fyrir vikið hafi hættuástand verið vangreint. Það að vakthafandi sérfræðingur hafi ekki verið kallaður til fyrr en rúmlega 5 tímum síðar, er einnig gagnrýnt og læknirinn sagður hafa sýnt af sér vanrækslu þegar hann yfirgaf fæðingarstofuna og mistök við mat aðstæðna.
Óskum ekki sinnt
Endurlífga þurfti barnið eftir fæðingu en þá þegar hafði súrefnisleysi valdið svo miklum heilasakaða að Nói lést fimm dögum síðar. Sú staðreynd að „ítrekaðar óskir foreldra Nóa Hrafns um aðkomu sérfræðinga og viðtala við lækni var ekki sinnt af heilbrigðisstarfsfólki“ feli í sér „hvort tveggja vanrækslu og ótilhlýðilega framkomu heilbrigðisstarfsfólks,“ segir í áliti Landlæknis frá því í sumar.